Fiche de renseignement

Année scolaire 2018-2019

Adresse e-mail de contact

Adresse de messagerie :

Représentant(s) légal(aux) de(s) (l')enfant(s)

Représentant légal n°1

Nature :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Profession :

Adresse e-mail :

J'autorise l'équipe enseignante et les associations à me faire parvenir des informations sur cette adresse email :

Téléphone du domicile :

Téléphone portable :

Téléphone "lieu de travail" :

Voulez-vous ajouter un autre représentant légal ?

Représentant légal n°2

Nature :

Nom :

Prénom :

Adresse (si différente) :

Code postal(si différent) :

Ville (si différente) :

Profession :

Adresse e-mail (si différente) :

J'autorise l'équipe enseignante et les associations à me faire parvenir des informations sur cette adresse email :

Téléphone du domicile (si différent) :

Téléphone portable :

Téléphone "lieu de travail" :

Enfant(s) scolarisé(s) à Saint-Joseph (Plaintel)

Nombre d'enfant(s) :

Enfant n°1 (Ainé scolarisé à l'école Saint-Jospeph)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Classe :

Allergies ou contre-indications :

Merci de préciser :

Enfant n°2 (scolarisé à l'école Saint-Jospeph)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Classe :

Allergies ou contre-indications :

Merci de préciser :

Enfant n°3 (scolarisé à l'école Saint-Jospeph)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Classe :

Allergies ou contre-indications :

Merci de préciser :

Enfant n°4 (scolarisé à l'école Saint-Jospeph)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Classe :

Allergies ou contre-indications :

Merci de préciser :

Délégation de pouvoir en cas d'urgence

Coordonnées du médecin de famille

Nom du médecin :

Ville d'exercice du médecin :

Téléphone du médecin :

En cas d'impossibilité absolue de me joindre (ou mon conjoint) ou d'obtenir l'avis de notre médecin de famille qui est docteur, j'autorise Mme Nolvenn MENIER-GUYOMARD, chef d'établissement de l'école privée Saint-Joseph, ou en son absence l'adjoint ayant sa délégation à prendre, en cas d'urgence, toutes les décisions de transport, d'hospitalisation ou d'intervention clinique jugées indispensables et urgentes par le médecin appelé.
Autorisation pour l'enfant n°1 :

Autorisation pour l'enfant n°2 :

Autorisation pour l'enfant n°3 :

Autorisation pour l'enfant n°4 :

Autorisation de diffusion de photographies d'élèves

J'autorise l'école Saint Joseph à utiliser les photographies ou films de mon(mes) enfant(s) ci-dessus mentionné(s) ainsi que toutes les créations qu'il(s) aurai(en)t réalisées. (Ex : site internet de l'école, petites nouvelles de St Jo, photos de classe, articles de journaux, captations de spectacles...)
Autorisation pour l'enfant n°1 :

Autorisation pour l'enfant n°2 :

Autorisation pour l'enfant n°3 :

Autorisation pour l'enfant n°4 :

Arrivées et sorties de l'école

Le matin, mon enfant n°1 vient seul à l'école :

Le matin, mon enfant n°2 vient seul à l'école :

Le matin, mon enfant n°3 vient seul à l'école :

Le matin, mon enfant n°4 vient seul à l'école :

Merci d'envoyer un SMS (07 82 41 79 09) avant 8h30 en cas d'absence.
À 16h15, j'autorise l'enfant n°1 à sortir seul de l'école :

À 16h15, j'autorise l'enfant n°2 à sortir seul de l'école :

À 16h15, j'autorise l'enfant n°3 à sortir seul de l'école :

À 16h15, j'autorise l'enfant n°4 à sortir seul de l'école :

Je m'engage à venir chercher mon(mes) enfant(s) à l'heure de la sortie des classes :

Les heures de sortie de classe sont 11h45 (maternelles) ou 12h15 (primaires) le midi et 16h15 le soir.
En mon absence, mon(mes) enfant(s) pourra(ont) être confié(s) à :
Ajouter une personne

Nom (délégation 1) :

Prénom (délégation 1) :

Téléphone (délégation 1) :

Ajouter une personne

Nom (délégation 2) :

Prénom (délégation 2) :

Téléphone (délégation 2) :

Ajouter une personne

Nom (délégation 3) :

Prénom (délégation 3) :

Téléphone (délégation 3) :

Ajouter une personne

Nom (délégation 4) :

Prénom (délégation 4) :

Téléphone (délégation 4) :

4 délégations max

Transport

Mon(mes) enfant(s) prendra(ont) le car :

Si oui, tous les jours :

Garderie

Mon enfant n°1 ira à la garderie certains soirs :

Mon enfant n°2 ira à la garderie certains soirs :

Mon enfant n°3 ira à la garderie certains soirs :

Mon enfant n°4 ira à la garderie certains soirs :